Todo lo que necesitas saber sobre los expedientes clínicos

Contenido:
¿Qué es un expediente clínico? | ¿Qué información contiene? | ¿Cuál es su objetivo? | ¿Cuáles son sus usos? | ¿Qué es un expediente electrónico? | Telemedicina y expediente clínicos | ¿Hacer consultas por Whatsapp es legal? | ¿Qué norma regula los expedientes clínicos? | ¿Que dice la NOM 004?​ | ¿Es obligatorio mantener expedientes clínicos? | ¿Qué partes contiene un expediente clínico?

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¿Qué es un expediente clínico?

Un expediente clínico es un documento integral y organizado que sirve como herramienta crítica para comprender el historial médico, tratamientos, diagnósticos y avances del paciente. Éste documento permite a médicos y profesionales de la salud realizar un seguimiento de los datos clínicos a lo largo del tiempo, tomar decisiones informadas sobre el cuidado y comunicarse de manera efectiva con otros profesionales de la salud. Además, proporciona una base para planes de tratamiento personalizados, continuidad en la atención y actúa como un respaldo legal de las acciones y decisiones médicas^1 2 . 

¿Qué información contiene un expediente clínico?

Los expedientes clínicos deben contener los siguientes elementos: historia clínica, interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y/o gabinete, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicaciones terapéuticas.

Cada vez que un médico atiende a un paciente, es su obligación elaborar una nota de evolución. Esta debe incluir: la evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados relevantes de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, tratamiento e indicaciones médicas³. 

¿Cuál es el objetivo del expediente clínico?

El objetivo del expediente clínico es documentar de manera clara, precisa y completa toda la información relacionada con la atención médica de un paciente, desde su historial hasta diagnósticos, tratamientos y evolución. Sirve como una herramienta fundamental para asegurar la continuidad y calidad de la atención, facilita la investigación y enseñanza, resguarda los derechos del paciente y, además, tiene un valor legal, protegiendo tanto al paciente como a los profesionales de la salud frente a responsabilidades civiles o penales.

¿Cuáles son los usos de los expedientes clínicos?

Este expediente es elaborado y mantenido por los profesionales de la salud que brindan atención a un paciente y tiene varios usos esenciales, como:

• Médico-legal: Funciona como un documento legal que respalda la actuación médica en situaciones de responsabilidad profesional o legal. 
• Médico asistencial: Facilita el diagnóstico y tratamiento adecuado del paciente al contener su historial médico completo.
• Evaluación de la calidad de atención: Permite revisar y mejorar la calidad de los servicios médicos mediante el análisis de los cuidados proporcionados.
• Enseñanza e investigación: Se utiliza como fuente de información para la formación de profesionales de salud y la investigación médica.
• Administrativo y estadístico: Sirve para generar datos administrativos y estadísticas de salud⁴.

¿Qué es un expediente clínico electrónico?

Un expediente clínico electrónico (también llamado registro médico electrónico) es la versión digital del expediente clínico tradicional en papel. Contiene la información médica de los pacientes, como su historial médico, diagnósticos, tratamientos, resultados de pruebas de laboratorio y estudios de gabinete, pero almacenada en un formato digital. Hoy en día, los expedientes clínicos electrónicos son los más utilizados en la mayoría de los países y se han convertido en una herramienta fundamental para las consultas de telemedicina, permitiendo a los profesionales de la salud acceder a la información del paciente de manera más rápida y segura. Facilitan el intercambio de datos entre diferentes sistemas de salud y mejoran la gestión de la atención médica. Además, promueven la confidencialidad, la eficiencia en el manejo de datos y el seguimiento preciso de la evolución del paciente.

¿Cuando hago consultas de telemedicina debo agregarlas al expediente clínico?

De acuerdo a la legislación Mexicana, todas las consultas médicas, incluidas las de telemedicina, deben ser registradas en el expediente clínico del paciente. Esto incluye los datos relevantes como el motivo de la consulta, diagnóstico, tratamiento, evolución y cualquier indicación médica. La NOM-004-SSA3-2012 y la Ley General de Salud en México exigen que cualquier atención médica brindada al paciente, sea presencial o a distancia, forme parte de su expediente clínico.

Registrar las consultas de telemedicina es crucial para:

1. Mantener la continuidad de la atención médica: Asegurar que toda la información sobre el paciente esté disponible para futuros tratamientos.
2. Cumplir con las obligaciones legales: El expediente clínico es un documento legal que respalda las acciones médicas.
3. Proteger la confidencialidad y seguridad de los datos: Las consultas deben realizarse en plataformas seguras que cumplan con la normativa de protección de datos, evitando plataformas como WhatsApp.

Por tanto, cualquier atención, incluida la telemedicina, debe quedar documentada en el expediente clínico del paciente para cumplir con los estándares de calidad y responsabilidad profesional.

¿Hacer consultas de telemedicina por Whatsapp es legal en México?

No, hacer consultas de telemedicina por WhatsApp no es legal en México. Los médicos que utilicen WhatsApp para consultas podrían enfrentarse a sanciones legales, incluidas multas, demandas por parte de pacientes o problemas de responsabilidad civil, además de posibles daños a su reputación profesional. 

Para cumplir con la legislación mexicana, es recomendable utilizar plataformas especializadas y seguras para la telemedicina (como Miiskin) que garanticen la protección de los datos del paciente y permitan la correcta gestión del expediente clínico y que cumplan con las normativas legales en México.

¿Qué norma (NOM) regula los expedientes clínicos?

 La NOM-004-SSA3-2012 regula los expedientes clínicos en México, estableciendo los criterios para su elaboración, manejo y conservación. las consultas, lo que complica la creación de un historial médico organizado y accesible⁵.

¿Que dice la NOM 004 sobre los expedientes clínicos?​

Aquí tienes un resumen de los 10 puntos más importantes que establece la NOM-004-SSA3-2012 sobre los expedientes clínicos:

1. Obligatoriedad del expediente clínico: Todos los prestadores de servicios de salud, tanto en instituciones públicas como privadas, deben integrar y conservar un expediente clínico por cada paciente.
2. Contenido del expediente clínico: El expediente debe incluir, entre otros, la historia clínica, notas de evolución, exploración física, resultados de estudios de laboratorio o gabinete, diagnóstico, pronóstico y tratamiento indicado.
3. Tipos de notas médicas: Se deben elaborar notas según el tipo de consulta o atención, incluyendo notas de urgencias, hospitalización, quirúrgicas, de ingreso, preoperatorias, postoperatorias, de egreso, entre otras.
4. Confidencialidad y acceso: Los datos contenidos en el expediente clínico son confidenciales. Solo el paciente, el personal médico autorizado y las autoridades competentes pueden tener acceso a la información.
5. Conservación del expediente: El expediente clínico debe conservarse durante al menos 5 años a partir de la fecha del último acto médico, y las instituciones de salud son responsables de su resguardo.
6. Acceso a la información por parte del paciente: Los pacientes tienen derecho a consultar su expediente clínico, y las instituciones deben facilitarles el acceso a la información en un plazo razonable.
7. Responsabilidad del personal de salud: Todos los profesionales de la salud que atienden al paciente están obligados a registrar sus intervenciones en el expediente clínico de manera clara, completa y oportuna.
8. Uso médico-legal: El expediente clínico tiene valor legal y puede ser utilizado como prueba en casos de responsabilidad profesional, tanto en el ámbito civil como penal.
9. Calidad en la atención: El expediente clínico es una herramienta fundamental para evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud prestados, al permitir la revisión de los cuidados proporcionados.
10. Formación y enseñanza: El expediente clínico también tiene fines docentes y de investigación, siempre que se garantice la confidencialidad y el anonimato de los datos personales del paciente⁶. 

¿Es obligatorio mantener los expedientes clínicos de todos los pacientes en México?

Sí, en México, los prestadores de servicios de atención médica públicos y privados tienen la obligación de integrar, conservar y salvaguardar los expedientes clínicos de todos sus pacientes por al menos 5 años⁷ . 

¿Qué autoridades pueden solicitar el expediente clínico de los pacientes?

En caso de que una autoridad requiera el expediente médico de un paciente, se debe preservar la confidencialidad del paciente y la solicitud debe estar debidamente justificada.

• Autoridades judiciales: En procesos legales o investigaciones.
• Fiscalías: En el marco de investigaciones criminales o delitos relacionados con la salud.
• Autoridades sanitarias: Como la Secretaría de Salud y COFEPRIS para la regulación y control de los servicios de salud.
• Órganos Internos de Control (OIC): Para auditorías y fiscalización en las instituciones de salud públicas.
• Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED): En casos de controversias entre pacientes y prestadores de servicios de salud⁸.

¿Qué partes contiene un expediente clínico?

Para hacer un expediente clínico correctamente, es importante cumplir con las normativas establecidas, como la NOM-004-SSA3-2012 en México. Sin embargo éste es un resumen de las partes que contiene un expediente clínico. 

Para elaborar un expediente clínico detallado debes consultar el sitio web oficial de la la NOM-004-SSA3-2012. 

1. Datos generales del paciente:

• Nombre completo, edad, sexo, domicilio, ocupación, estado civil.
• Fecha y hora de ingreso o de la primera consulta.
• Número de expediente, si aplica.

2. Historia clínica:

• Interrogatorio: Recoge la información proporcionada por el paciente sobre su padecimiento actual y antecedentes médicos personales y familiares.
  • Motivo de consulta.
  • Antecedentes heredofamiliares, personales patológicos, no patológicos (hábitos, condiciones de vida, etc.).
• Padecimiento actual: Descripción detallada de los síntomas, evolución del padecimiento, y tratamientos previos si existen.

3. Exploración física:

• Evaluación del estado general del paciente.
• Registro de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura).
• Exploración por sistemas: neurología, cardiovascular, respiratorio, digestivo, entre otros.

4. Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:

• Registrar los resultados de análisis de laboratorio (sangre, orina, etc.) y estudios de gabinete (radiografías, ultrasonidos, tomografías, etc.).

5. Diagnóstico o problemas clínicos:

• Especificar el diagnóstico presuntivo o confirmado, basado en la información recabada del interrogatorio, exploración física y resultados de estudios.

6. Pronóstico:

• Evaluación del posible curso de la enfermedad según el diagnóstico y condiciones del paciente.

7. Plan terapéutico:

• Registrar el tratamiento indicado, ya sea farmacológico (recetas), quirúrgico o de otro tipo (fisioterapia, dieta, etc.).
• Instrucciones o indicaciones médicas a seguir.

8. Notas de evolución:

• Cada vez que se realice una nueva atención, se debe hacer una nota que incluya: evolución clínica, cambios en el diagnóstico, ajustes en el tratamiento y nuevos resultados de estudios.

9. Notas específicas (si aplica):

• Notas de urgencia: En casos de atención urgente, detallar las acciones tomadas y la evolución del paciente.
• Notas preoperatorias y postoperatorias: Si hay intervención quirúrgica, registrar los procedimientos, riesgos y evolución posterior.
• Notas de egreso: Al dar de alta al paciente, incluir un resumen del diagnóstico final, tratamiento realizado, estado del paciente al egreso y recomendaciones de seguimiento.

10. Firma y registro del profesional:

• Cada nota y acción registrada en el expediente clínico debe estar firmada y sellada por el médico o profesional de la salud que realizó la intervención.

Consideraciones adicionales:

• Confidencialidad: El expediente clínico debe manejarse de manera confidencial y ser accesible solo para las personas autorizadas, incluyendo el propio paciente.
• Conservación: El expediente clínico debe conservarse al menos por 5 años después del último acto médico⁹.

¿Cuál es la diferencia entre un expediente clínico y un expediente clínico integral?

El expediente clínico integral es una versión más amplia y completa que abarca toda la información médica del paciente, mientras que el expediente clínico puede referirse a información más limitada o de un solo episodio o ámbito de atención.

• Expediente clínico: Es el registro detallado de la atención médica que recibe un paciente en un momento o lugar específico, como una consulta, hospitalización o intervención médica. Se refiere a la información recogida en un contexto determinado y puede estar limitado a una especialidad o episodio de atención.
• Expediente clínico integral: Es una versión más completa y global del expediente clínico, que abarca toda la historia médica del paciente a lo largo del tiempo, incluyendo diferentes niveles y tipos de atención (general, especializada, quirúrgica, etc.). Su objetivo es ofrecer una visión unificada y continua de la salud del paciente, permitiendo la coordinación entre todos los profesionales y servicios que intervienen en su cuidado.

Conclusión

El expediente clínico es un documento que registra de manera organizada la historia médica, diagnósticos, tratamientos y evolución de un paciente. Su objetivo es asegurar la continuidad y calidad de la atención médica, actuar como respaldo legal y proteger la información del paciente. 

Existen expedientes clínicos electrónicos, que son los más utilizados hoy en día para consultas presenciales y de telemedicina, facilitando el acceso y manejo de datos de manera segura. 

En México, las consultas de telemedicina, incluidas en los expedientes clínicos, deben cumplir con la NOM-004-SSA3-2012 y  Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP). El uso de WhatsApp para consultas médicas no es legal, ya que no garantiza la protección adecuada de los datos, exponiendo a los médicos a sanciones legales, es por eso que es recomendable utilizar plataformas de telemedicina especializadas como Miiskin que cumplan con la normatividad Mexicana.

Referencias del artículo
https://www.inprf.gob.mx/transparencia/archivos/pdfs/como_solicitar_expediente.pdf
https://www.meditips.com/2023/06/06/expediente-clinico/
http://www.conamed.gob.mx/gobmx/capacitacion/pdf/p2norte.pdf
https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
https://www.cndh.org.mx/documento/nom-004-ssa3-2012-del-expediente-clinico
https://www.inprf.gob.mx/transparencia/archivos/pdfs/como_solicitar_expediente.pdf
http://www.conamed.gob.mx/gobmx/capacitacion/pdf/p2norte.pdf